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Tratamientos del cáncer de mama
El tratamiento del cáncer de mama vendrá determinado por varios factores, los más importantes: estadio al diagnóstico, subtipo de cáncer de mama y características de la paciente.
El tratamiento del cáncer de mama es habitualmente multidisciplinar. Es decir, en él intervienen varios especialistas (ginecólogos, cirujanos plásticos, médicos nucleares, oncólogos radioterápicos y oncólogos médicos).
La aportación de cada una de las terapias es fundamental. Es la suma de todas ellas lo que ha permitido que la enfermedad tenga altas tasas de curación. Además, las mejoras en los tratamientos han supuesto también una minimización de las secuelas de la enfermedad para las pacientes.
La toma de decisiones relativas al tratamiento se apoya en las recomendaciones o guías clínicas que establecen una orientación del mejor abordaje en los diferentes escenarios clínicos.
No obstante, la decisión sobre un plan de tratamiento debe ser individualizada en cada paciente y preferiblemente, consensuada entre todos los especialistas implicados en la atención a pacientes con cáncer de mama.
Uno de los elementos clave a la hora de elegir el tratamiento del cáncer de mama más adecuado es la extensión de la enfermedad. Por ello, abordaremos la cuestión del tratamiento en función de si la enfermedad está localizada o extendida.
Tratamiento del cáncer de mama localizado
El 95% de los cánceres de mama serán localizados al diagnóstico. Es decir, el tumor afecta a la mama y/o los ganglios locorregionales, pero aún no se han producido metástasis.
En este contexto el objetivo del tratamiento es siempre curativo y habitualmente combinará varias terapias de forma secuencial, a saber: cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia biológica, inmunoterapia, terapia endocrina y técnicas de reconstrucción mamaria.
Podemos encontrar en nuestro entorno testimonios de pacientes con diferentes secuencias de tratamiento, abordajes quirúrgicos o incluso fármacos antineoplásicos. Recordemos que el tratamiento dependerá de muchos factores que pueden hacer que la “travesía” particular de cada paciente varíe mucho con respecto a la de otra.
Todas las dudas que surjan sobre el diferente protocolo de tratamiento elegido para un caso determinado pueden y deben resolverse en la consulta médica.
Cirugía de mama
La cirugía es un pilar fundamental de tratamiento en la enfermedad localizada. La cirugía de mama ya sea parcial o total, requiere anestesia general e ingreso hospitalario.
El ingreso puede variar en función del tipo de intervención y de paciente, en general en ausencia de complicaciones será inferior a 7 días.
Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio preoperatorio que incluye habitualmente una analítica sanguínea, una radiografía de tórax, un electrocardiograma y la valoración por un anestesista. Este estudio tiene como objetivo descartar pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Podemos distinguir dos tipos de cirugía: cirugía conservadora y mastectomía.
- Cirugía conservadora: consiste en la extirpación del tumor con un margen de tejido mamario sano, manteniendo intacto el resto de la mama. Hoy en día se considera suficiente con que el tumor no contacte con el margen quirúrgico. Puede ser una tumorectomía (extirpación del tumor), o una cuadrantectomía (extirpación de un cuadrante de tejido mamario en el que se incluye el tumor). La indicación de la cirugía conservadora depende de varios factores como la localización del tumor, el número de focos, el tamaño de las mamas, la demanda estética de la paciente, la presencia o no de contraindicaciones para recibir radioterapia, etc. La cirugía conservadora siempre implica el uso de radioterapia sobre el remanente mamario. La radioterapia tiene como objetivo disminuir la probabilidad de una recaída en el lecho de la cirugía. En caso de que la paciente necesite tratamiento adyuvante con quimioterapia, la radioterapia se administra habitualmente tras la misma. La tendencia actual es indicar siempre que sea posible una cirugía conservadora ya que disminuye las secuelas físicas y psicológicas del tratamiento quirúrgico.
- Mastectomía: hoy en día se denomina mastectomía radical modificada a la técnica mediante la cual se extirpa el tejido mamario, en contraposición con la mastectomía radical, hoy en día en desuso, que incluía además la exéresis del músculo pectoral. El abordaje de la mastectomía puede variar en función de la extensión local del tumor y la anatomía de la mama. También es variable la necesidad de retirar el complejo areola-pezón en la cirugía. En algunos casos, la mastectomía también deberá ir seguida de radioterapia.
¿QUÉ ES LA MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA?
La mastectomía profiláctica o preventiva consiste en la extirpación de todo o la mayoría del tejido mamario, en una mama sana para reducir el riesgo de desarrollar un cáncer de mama.
Este tipo de intervención está indicado en pacientes que tienen un riesgo significativamente más alto de desarrollar cáncer de mama que el resto de las mujeres. Por ejemplo, en pacientes con mutaciones patogénicas en línea germinal en BRCA1, BRCA2 o PALB2, que son genes implicados en el síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario.
Se puede valorar la conservación del complejo areola-pezón que, aunque aumenta en pequeña medida el riesgo residual de cáncer, supone una mejoría del resultado estético del procedimiento.
- Cirugía de la axila: sea cual sea el tipo de intervención, debe realizarse algún tipo de cirugía axilar. Esta podrá ser biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC), linfadenectomía o una nueva técnica denominada Disección axilar dirigida. La biopsia selectiva del ganglio centinela es un procedimiento quirúrgico que consiste en inyectar un colorante y un contraste marcado con un isótopo radioactivo en la zona del tumor unas horas antes de la cirugía. Tiene como objetivo identificar los ganglios a los drena el tumor en primer lugar. De esta forma, se extraen únicamente de 1-3 ganglios y se comprueba intraoperatoriamente si están afectados o no. Si los ganglios son negativos, no será necesario quitar más. Por el contrario, y de forma general, si los ganglios están afectos, habrá que completar la cirugía de la axila con la linfadenectomía. Esto último tiene algunas excepciones que se considerarán en la consulta médica. La concordancia entre la BSGC y el estado real de los ganglios de la axila es muy alta, en torno al 97%. El riesgo de falsos negativos (dar un resultado negativo siendo en realidad positivo) es inferior al 5% en equipos entrenados. La biopsia del ganglio centinela está indicada cuando no existe sospecha de afectación ganglionar en la exploración ni en las pruebas de imagen. Esta técnica surge con la intención de minimizar las secuelas de la cirugía axilar ya que, las pacientes que requieren linfadenectomía tienen mucho más riesgo de desarrollar linfedema (edema linfático del brazo). La linfadenectomía consiste en extirpar un mayor número de ganglios de la axila. Hoy en día una linfadenectomía óptima debe incluir al menos 7 ganglios.
- La Disección axilar dirigida se puede plantear en algunos casos de pacientes con afectación axilar al diagnóstico (entre 1-3 ganglios) que reciben tratamiento previo de QT de inducción y negativizan la prueba de imagen antes de la cirugía.
RADIOTERAPIA
La radioterapia del cáncer de mama consiste en la administración de radiaciones ionizantes sobre un campo con el objetivo de destruir células tumorales. Se administra tras la cirugía y la quimioterapia, y su principal función es disminuir las recaídas locales (en la zona operada).
Es un pilar fundamental del cáncer de mama ya que su introducción ha permitido llevar a cabo cirugías menos invasivas.
El campo de irradiación puede incluir la mama remanente tras una cirugía conservadora, el lecho tumoral (zona donde estaba el tumor) y las cadenas ganglionares. En ocasiones, es preciso irradiar también el lecho de la mastectomía.
La elección del campo y el esquema vendrá determinada por una serie de factores como el tipo de cirugía, el estadio de la enfermedad, la biología del tumor y otros tratamientos recibidos.
La radioterapia es por tanto un tratamiento a medida. Mediante una tomografía computarizada (TC) de “simulación” se reconstruyen los volúmenes a irradiar. Se realiza un cálculo dosimétrico que garantiza que la dosis sea la adecuada y que sea segura para los órganos colindantes a la mama.
La radioterapia es un tratamiento muy bien tolerado por la mayoría de las pacientes. El desarrollo de fraccionamientos cortos y la mejoría en los aceleradores ha permitido mejorar mucho la toxicidad clásica de este tratamiento.
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (RIO) EN CÁNCER DE MAMA
En los últimos años ha empezado a ganar terreno un nuevo enfoque del tratamiento para el cáncer de mama. Los métodos quirúrgicos más radicales están siendo sustituidos por cirugías menos invasivas que permiten conservar la mama (BCS). Se ha observado que más del 90% de las recidivas locales tras cirugía conservadora se producen cerca o en el lecho quirúrgico, lo que sugirió que la irradiación parcial de la mama (el lecho del tumor con margen) podría ser suficiente para conseguir un control adecuado de la enfermedad, sin embargo, esto no está demostrado al 100%.
Existen numerosas técnicas de irradiación parcial de la mama con buenos resultados, como la braquiterapia (se introduce la fuente radiactiva mediante vectores en la mama) o la radioterapia externa con procedimientos de alta tecnología como VMAT (radioterapia volumétrica) o IMRT (radioterapia de intensidad modulada).
Otra técnica es la RIO (radioterapia intraoperatoria), que permite a la paciente recibir todo el tratamiento radioterápico en una única fracción durante la cirugía y directamente sobre el lecho tumoral, una vez se ha realizado la exéresis quirúrgica.
Existen varias modalidades de RIO, siendo las más estudiadas y extendidas la terapia con electrones (intraoperative electrons radiotherapy o IOERT) y la terapia de rayos X de baja energía (targeted intraoperative radiotherapy o TARGIT).
Con la técnica de irradiación parcial de la mama se reduce el campo y el volumen de tratamiento. También disminuye la irradiación del tejido próximo sano, como corazón, pulmón o la mama contralateral. Por tanto, se reduce también el riesgo de toxicidad, incrementando la calidad de vida de las pacientes y permitiendo acortar el tiempo total de tratamiento.
Sin embargo, esta modalidad de tratamiento se considera aun por la mayoría de las sociedades como un tratamiento experimental, ya que no ha demostrado que sea igual de eficaz que las técnicas convencionales a la hora de reducir la tasa de recidivas locales, según ASTRO Breast Cancer Guidelines.
TERAPIA SISTÉMICA
La terapia sistémica comprende una serie de fármacos antineoplásicos que, a través de la sangre, llegan a todos los órganos del cuerpo. Se pueden administrar por vía intravenosa, vía subcutánea, vía intramuscular o vía oral.
En función del mecanismo de acción de estos medicamentos podemos hablar de: quimioterapia, terapia dirigida, terapia hormonal o endocrina, e inmunoterapia.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia convencional es una de las terapias más antiguas y uno de los tratamientos del cáncer de mama más utilizados en oncología. Agrupa una serie de fármacos que, por diversos mecanismos, son capaces de destruir las células tumorales.
Las células tumorales se dividen habitualmente mucho más rápido que las células normales. Esta característica hace que las células tumorales sean vulnerables al tratamiento pues los fármacos de quimioterapia interrumpen el ciclo de división celular.
Sin embargo, este mecanismo de acción no es específico por lo que los medicamentos también producirán efectos sobre las células sanas, especialmente aquellas que tienen un recambio alto (células de la sangre, células de la piel y las mucosas, células del aparato digestivo, etc.).
La tolerancia al tratamiento ha mejorado de forma significativa gracias a la aparición de muchos fármacos que sirven de soporte al tratamiento.
Estos son los medicamentos para las náuseas, para evitar reacciones alérgicas o infusionales, para estimular el sistema inmune, para paliar los efectos en la piel y las mucosas, para mejorar la toxicidad digestiva, para disminuir la probabilidad de los efectos sobre el corazón, etc.
Hoy en día se considera un tratamiento seguro que debe ser supervisado de forma estrecha por el oncólogo médico. En cáncer de mama localizado, los esquemas más habituales suelen incluir los siguientes fármacos: doxorrubicina o epirrubicina; ciclofosfamida, paclitaxel, nab-paclitaxel o docetaxel, y carboplatino.
No existe una única opción. La elección del esquema y los fármacos empleados vendrá determinada por el tipo de cáncer de mama, estadio, preferencias del equipo médico y características de la paciente.
Existen dos modalidades de tratamiento para el cáncer de mama en función del momento en el que se administra el tratamiento:
- Quimioterapia neoadyuvante: hace referencia al tratamiento que se administra antes de la cirugía. Tiene dos objetivos fundamentales: facilitar la cirugía y proporcionar datos sobre la respuesta del tumor al tratamiento que, en algunos subtipos, tiene implicaciones pronósticas. Por un lado, la quimioterapia neoadyuvante consigue en general disminuir el tamaño de la lesión tumoral por lo que puede favorecer que la cirugía sea menos invasiva, en algunos casos incluso puede llegar a evitar que se realice una mastectomía. Por otro lado, nos permitirá comprobar la sensibilidad del tumor a los fármacos y tratar de forma precoz una eventual enfermedad micrometastásica (células que están circulando por la sangre, que no se ven en las pruebas de imagen, y que pueden ser responsables de metástasis a largo plazo). Como desventaja, difiere la parte más curativa del tratamiento que es la cirugía. Por este motivo, la supervisión de la respuesta es obligada durante el tiempo que dura el tratamiento. Esta supervisión se realiza con la exploración física en consulta y eventualmente con pruebas radiológicas. En general, la quimioterapia neoadyuvante se utilizará en los subtipos más agresivos que son el triple negativo y HER2 positivo, o cuando el tumor se diagnostique con afectación ganglionar.
- Quimioterapia adyuvante: es la que se administra después de la cirugía. Tiene como objetivo disminuir la probabilidad de una recaída. Se utilizará en los subtipos más agresivos (triple negativo y HER2 positivo) siempre y cuando no se haya usado previamente y en algunos tumores luminales de riesgo.
Para indicar la quimioterapia adyuvante en los subtipos luminales tras la cirugía, son de especial utilidad las plataformas de expresión génica (Oncotype, Prosigna, Endopredict, etc.) que son pruebas que estudian la expresión de diferentes genes en el tumor, nos dan una visión más específica de la biología del tumor y son capaces de estimar el riesgo de recidiva de la enfermedad de forma muy robusta.
TERAPIA BIOLÓGICA DIRIGIDA
La terapia dirigida comprende un grupo de fármacos que se diseñan para que actúen de forma específica sobre una diana en la célula. Estas dianas son imprescindibles para que la célula sobreviva.
Por ejemplo, las células del cáncer de mama subtipo HER2 amplificado o sobreexpresado tienen en su superficie un número de copias del receptor HER2 muy superior a lo normal. Esta característica se ha utilizado para diseñar fármacos que bloquean la actividad de este receptor, interfiriendo así en la supervivencia de la célula maligna. Los tumores de mama que presentan amplificación de HER2 o que presenta sobreexpresión de HER2, Incluido la nueva categoría HER2-low, son los que actualmente se benefician de esta terapia.
Los fármacos más utilizados son anticuerpos monoclonales como el Trastuzumab y Pertuzumab. Se utilizan en combinación con la quimioterapia y habitualmente antes y después de la cirugía.
Estos fármacos han revolucionado el tratamiento de este subtipo de cáncer de mama, alcanzando, en combinación con la quimioterapia neoadyuvante, tasas de respuesta completa (ausencia de tumor en la cirugía) muy altas.
Un paso más allá son los anticuerpos conjugados como el trastuzumab emtasina (TDM-1) o el Trastuzumab-Deruxtecan, que son medicamentos que combinas terapia dirigida (trastuzumab) y quimioterapia (emtansina y DXd, un derivado de exatecán, inhibidor de la topoisomerasa I ) en la misma molécula. El TDM1 se utiliza tras la cirugía en las pacientes con tumores HER2 que no han alcanzado una respuesta completa con la quimioterapia neoadyuvante y el T-Dxt está en proceso de ensayo en esta indicación.
TERAPIA ENDOCRINA
La terapia de supresión hormonal o endocrina tiene como objetivo modular a la baja la actividad del receptor de estrógeno, bien mediante la disminución de la producción de estrógenos o, actuando directamente sobre el receptor.
Esta maniobra terapéutica, aparentemente sencilla, es de gran utilidad en el subtipo luminal de cáncer de mama.
Este tipo de fármacos solo se deben usar en los tumores que mantienen sensibilidad a las hormonas, es decir, que tienen el receptor de estrógeno positivo.
Son medicamentos que se administran por vía oral tras la cirugía durante un periodo de tiempo de entre 5-10 años con la intención de disminuir la probabilidad de una recaída.
Debido a su mecanismo de acción, que es hormonal, la terapia variará entre mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas. Así, en mujeres premenopáusicas se utiliza preferentemente Tamoxifeno, que fue el primer antiestrógeno de todos. Este fármaco es habitualmente bien tolerado, los efectos secundarios más habituales son los sofocos, retención de líquido y la hiperplasia endometrial.
En mujeres postmenopáusicas se utilizan preferentemente los inhibidores de aromatasa. La aromatasa es una enzima que permite la síntesis de estrógenos en tejidos externos al ovario, fundamentalmente en la grasa visceral. En este grupo de medicamentos se incluye: Letrozol, Anastrozol y Exemestano.
La tolerancia es habitualmente buena. El efecto secundario más limitante suele ser el dolor articular y el aumento del riesgo de osteoporosis. La duración de la terapia endocrina puede variar de 5-10 años. En general, se optará por terapias extendidas en pacientes de alto riesgo.
En mujeres jóvenes con tumores de alto riesgo es útil la castración química. Ésta se realiza con análogos de LHRH (Goserelina o Leuprolida), que son medicamentos que se administran por vía subcutánea cada mes o cada 3 meses y que inhiben la función del ovario, es decir, provocan una menopausia farmacológica. En este caso se combinará también con Tamoxifeno o algún inhibidor de aromatasa. La castración también puede ser quirúrgica mediante una pequeña cirugía en la que se extraen ambos ovarios.
INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia es una terapia de reciente incorporación en cáncer de mama. El sistema inmune es clave en la contención de los tumores. Por ello, los tumores en su evolución generan mecanismos que consiguen “silenciarlo”. La inmunoterapia comprende un grupo de fármacos que actúan “estimulando” el sistema inmune y reparando los mecanismos silenciados por el tumor para que los linfocitos, que son un grupo de células inmunes, puedan destruir también células tumorales.
La inmunoterapia ha revolucionado el tratamiento de muchos tumores en los últimos 10 años. En la actualidad, el único subtipo de cáncer de mama que ha mostrado ser claramente sensible a esta terapia es el triple negativo.
Se utiliza en combinación con quimioterapia con la intención de mejorar la respuesta al tratamiento.
La FDA ha aprobado Pembrolizumab para pacientes con cáncer de mama triple negativo en combinación con la quimioterapia neoadyuvante. En España aún no está financiado en esta indicación por el Sistema Nacional de Salud.
Tratamiento del cáncer de mama diseminado
El tratamiento del cáncer de mama cuando existen metástasis se basará fundamentalmente en terapias sistémicas, es decir, aquellas capaces de llegar a todas las células tumorales en el organismo.
No obstante, se apoyará en otras terapias como la radioterapia y la cirugía en situaciones concretas. Por ejemplo, la radioterapia es muy útil en el tratamiento del dolor oncológico que producen las lesiones óseas y, también, previene la aparición de otros eventos óseos como la fractura o la hipercalcemia.
Los fármacos empleados en la enfermedad localizada son útiles también en la enfermedad diseminada, pero existen además otras muchas terapias eficaces.
TERAPIA ENDOCRINA
La terapia de supresión hormonal como tratamiento del cáncer de mama es de elección en los tumores luminales que tienen metástasis. Utilizamos los inhibidores de aromatasa, el fulvestrant y, en algunos casos, el tamoxifeno.
Actualmente están en desarrollo un nuevo tipo de terapia endocrina denominada SERD, con resultados esperanzadores. Uno de estos fármacos, denominado Elacestrant, ya se ha aprobado por la FDA para su uso en tumores con mutación en ESR1. En España de momento no está autorizado su uso salvo dentro de protocolos de estudio.
Hoy en día se utilizan la terapia endocrina en combinación con otros fármacos, los llamados inhibidores de CDK 4/6, como Palbociclib, Abemaciclib y Ribociclib, que son fármacos que actúan impidiendo la multiplicación de las células tumorales, para alcanzar respuestas más intensas y duraderas.
Existen otros fármacos útiles en este contexto, que se utilizan en combinación con la terapia endocrina como Everólimus o Alpelisib, este último solo para aquellos pacientes que presenten una mutación en un gen denominado PIK3CA.
TERAPIA BIOLÓGICA DIRIGIDA
La terapia biológica es útil en los tumores con HER2 amplificado o sobreexpresado. Los fármacos Trastuzumab, Pertuzumab, Lapatinib y Tucatinib actúan sobre este receptor de la superficie y se utilizan habitualmente en combinación con quimioterapia.
También son útiles los anticuerpos conjugados como el Trastuzumab-Deruxtecan o trastuzumab-emtansina (TDM-1).
Una nueva terapia biológica, que también es un anticuerpo conjugado, que utiliza como diana una proteína de membrana denominada TROP2 es el Sacituzumab-govitecan. Este fármaco ya está autorizado en España en el tratamiento de tumores triple negativo metastásicos y en espera de su aprobación para tumores luminales metastásicos.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia como tratamiento del cáncer de mama en este contexto de enfermedad avanzada se suele administrar en monoterapia, (un solo fármaco), y de forma secuencial. Existen muchos fármacos de quimioterapia útiles en cáncer de mama como Doxorrubicina, Epirrubicina, Ciclofosfamida, Paclitaxel, nab-paclitaxel, Docetaxel, Capecitabina, Eribulina, Gemcitabina, Vionorelbina, etc.
INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia se utiliza en tumores triple negativos que tengan una expresión positiva de PDL1.
Actualmente hay dos fármacos autorizados en este contexto. Uno es Pembrolizumab y el otro es Atezolizumaab, ambos en combinación con quimioterapia como tratamiento de primera línea.
ENSAYOS CLÍNICOS
En oncología es muy importante contemplar siempre la posibilidad de recibir tratamiento dentro de un Ensayo clínico, tanto en la enfermedad precoz como en la enfermedad avanzada. Estos estudios aportan al paciente la posibilidad de acceder de forma precoz a nuevos fármacos y deben ser visto como algo positivo y no como un uso del paciente como “conejillo de indias”. Es recomendable que el paciente hable con su oncólogo de esta posibilidad.
Este contenido ha sido revisado en septiembre de 2023 por la Dra. Estela Vega Alonso. Unidad de cáncer de mama. Centro integral Oncológico HM Clara Campal. Madrid.