Servicios gratuitos para pacientes y familiares
Tratamientos del cáncer de mama
El tratamiento del cáncer de mama vendrá determinado por varios factores, los más importantes: estadio al diagnóstico, subtipo de cáncer de mama y características de la paciente.
El tratamiento del cáncer de mama es habitualmente multidisciplinar. Es decir, en él intervienen varios especialistas (ginecólogos, cirujanos plásticos, médicos nucleares, oncólogos radioterápicos y oncólogos médicos).
La aportación de cada una de las terapias es fundamental. Es la suma de todas ellas lo que ha permitido que la enfermedad tenga altas tasas de curación. Además, las mejoras en los tratamientos han supuesto también una minimización de las secuelas de la enfermedad para las pacientes.
La toma de decisiones relativas al tratamiento se apoya en las recomendaciones o guías clínicas que establecen una orientación del mejor abordaje en los diferentes escenarios clínicos.
No obstante, la decisión sobre un plan de tratamiento debe ser individualizada en cada paciente y preferiblemente, consensuada entre todos los especialistas implicados en la atención a pacientes con cáncer de mama.
Uno de los elementos clave a la hora de elegir el tratamiento más adecuado es la extensión de la enfermedad. Por ello, abordaremos la cuestión del tratamiento en función de si la enfermedad está localizada o extendida.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA
El 80% de los cánceres de mama serán localizados al diagnóstico. Es decir, el tumor afecta a la mama y/o axila, pero aún no se han producido metástasis.
En este contexto el objetivo del tratamiento es siempre curativo y habitualmente combinará varias terapias de forma secuencial, a saber: cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia biológica, terapia endocrina y técnicas de reconstrucción mamaria.
Podemos encontrar en nuestro entorno testimonios de pacientes con diferentes secuencias de tratamiento, abordajes quirúrgicos o incluso fármacos antineoplásicos. Recordemos que el tratamiento dependerá de muchos factores que pueden hacer que la “travesía” particular de cada paciente varíe mucho con respecto a la de otra.
Todas las dudas que surjan sobre el diferente protocolo de tratamiento elegido para un caso determinado pueden y deben resolverse en la consulta médica.
Cirugía de mama
La cirugía es el pilar fundamental de tratamiento en la enfermedad localizada. La cirugía de mama, ya sea parcial o total, requiere anestesia general e ingreso hospitalario. El ingreso puede variar en función del tipo de intervención y de paciente, en general en ausencia de complicaciones será inferior a 7 días.
Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio preoperatorio que incluye habitualmente una analítica sanguínea, una radiografía de tórax, un electrocardiograma y la valoración por un anestesista. Este estudio tiene como objetivo descartar pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Podemos distinguir dos tipos de cirugía: cirugía conservadora y mastectomía.
- Cirugía conservadora: consiste en la extirpación del tumor con un margen de tejido mamario sano, más o menos amplio, manteniendo intacto el resto de la mama. Puede ser una tumorectomía (extirpación del tumor y un margen de tejido sano), o una cuadrantectomía (extirpación de un cuadrante de tejido mamario en el que se incluye el tumor). La indicación de la cirugía conservadora depende de varios factores como la localización del tumor, el tamaño de las mamas, la demanda estética de la paciente, la presencia o no de contraindicaciones para recibir radioterapia, etc. La cirugía conservadora siempre implica el uso de radioterapia sobre el remanente mamario. La radioterapia tiene como objetivo disminuir la probabilidad de una recaída en el lecho de la cirugía. En caso de que la paciente necesite tratamiento adyuvante con quimioterapia, la radioterapia se administrará tras la misma. La tendencia actual es indicar siempre que sea posible una cirugía conservadora ya que disminuye las secuelas físicas y psicológicas del tratamiento quirúrgico.
- Mastectomía: hoy en día se denomina mastectomía radical modificada a la técnica mediante la cual se extirpa el tejido mamario, en contraposición con la mastectomía radical, a día de hoy en desuso, que incluía además la exéresis del músculo pectoral. El abordaje de la mastectomía puede variar en función de la extensión local del tumor y la anatomía de la mama. También es variable la necesidad de retirar el complejo areola-pezón en la cirugía. En algunos casos, la mastectomía también deberá ir seguida de radioterapia.
¿QUÉ ES LA MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA?
La mastectomía profiláctica o preventiva consiste en la extirpación de todo o la mayoría del tejido mamario, en una mama sana para reducir el riesgo de desarrollar un cáncer de mama de forma significativa.
Este tipo de intervención está indicado en pacientes que tienen un riesgo más alto de desarrollar cáncer de mama que el resto de mujeres. Por ejemplo, en pacientes con mutaciones genéticas en BRCA1 y BRCA2, que son genes implicados en el síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario.
Se puede valorar la conservación del complejo areola-pezón que, aunque aumenta en pequeña medida el riesgo residual de cáncer, supone una mejoría del resultado estético del procedimiento.
- Cirugía de la axila: sea cual sea el tipo de intervención, debe realizarse algún tipo de cirugía axilar. Esta podrá ser biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) o linfadenectomía. La biospia selectiva del ganglio centinela es un procedimiento quirúrgico que consiste en inyectar un colorante y un contraste marcado con un isótopo radioactivo en la zona del tumor unas horas antes de la cirugía. Tiene como objetivo identificar los ganglios a los drena el tumor en primer lugar. De esta forma, se extraen únicamente 1-3 ganglios y se comprueba intraoperatoriamente si están afectados o no. Si los ganglios son negativos, no será necesario quitar más. Por el contrario, si los ganglios están afectos, habrá que completar la cirugía de la axila con la linfadenectomía. La concordancia entre la BSGC y el estado real de los ganglios de la axila es muy alta, en torno al 97%. El riesgo de falsos negativos (dar un resultado negativo siendo en realidad positivo) es inferior al 5% en equipos entrenados. La biopsia del ganglio centinela está indicada cuando no existe sospecha de afectación ganglionar en la exploración ni en las pruebas de imagen. Esta técnica surge con la intención de minimizar las secuelas de la cirugía axilar ya que, las pacientes que requieren linfadenectomía tienen mucho más riesgo de desarrollar linfedema (edema linfático del brazo). La linfadenectomía consiste en extirpar todo el paquete ganglionar de la axila que puede incluir entre 10-40 ganglios.
RADIOTERAPIA
La radioterapia del cáncer de mama consiste en la administración de radiaciones ionizantes sobre un campo de irradiación con el objetivo de destruir células tumorales. Se administra tras la cirugía y la quimioterapia, y su principal función es disminuir las recaídas locales (en la zona operada).
Es un pilar fundamental del cáncer de mama ya que su introducción ha permitido llevar a cabo cirugías menos invasivas.
El campo de irradiación puede incluir la mama remanente tras una cirugía conservadora, el lecho tumoral (zona donde estaba el tumor) y las cadenas ganglionares. En ocasiones, es preciso irradiar también el lecho de la mastectomía.
La elección del campo y el esquema vendrá determinada por una serie de factores como el tipo de cirugía, el estadio de la enfermedad y otros tratamientos recibidos.
La radioterapia es por tanto un tratamiento a medida. Mediante una tomografía computerizada (TC) de “simulación” se reconstruyen los volúmenes a irradiar. Se realiza un cálculo dosimétrico que garantiza que la dosis sea la adecuada y que sea segura para los órganos colindantes a la mama.
La radioterapia es un tratamiento muy bien tolerado por la mayoría de las pacientes. El desarrollo de fraccionamientos cortos y la mejoría en los aceleradores ha permitido mejorar mucho la toxicidad clásica de este tratamiento.
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (RIO) EN CÁNCER DE MAMA
En los últimos años ha empezado a ganar terreno un nuevo enfoque del tratamiento para el cáncer de mama. Los métodos quirúrgicos más radicales están siendo sustituidos por cirugías menos invasivas que permiten conservar la mama (BCS). Se ha observado que más del 90% de las recidivas locales tras cirugía conservadora se producen cerca o en el lecho quirúrgico, lo que demuestra que la irradiación parcial de la mama (el lecho del tumor con margen) es suficiente para conseguir un control adecuado de la enfermedad.
Existen numerosas técnicas de irradiación parcial de la mama con buenos resultados, como la braquiterapia (se introduce la fuente radiactiva mediante vectores en la mama) o la radioterapia externa con procedimientos de alta tecnología como VMAT (radioterapia volumétrica) o IMRT (radioterapia de intensidad modulada). Otra técnica es la RIO (radioterapia intraoperatoria), que permite a la paciente recibir todo el tratamiento radioterápico en una única fracción durante la cirugía y directamente sobre el lecho tumoral, una vez se ha realizado la exéresis quirúrgica.
Existen varias modalidades de RIO, siendo las más estudiadas y extendidas la terapia con electrones (intraoperative electrons radiotherapy o IOERT) y la terapia de rayos X de baja energía (targeted intraoperative radiotherapy o TARGIT).
Con la técnica de irradiación parcial de la mama se reduce el campo y el volumen de tratamiento. También disminuye la irradiación del tejido próximo sano, como corazón, pulmón o la mama contralateral. Por tanto, se reduce también el riesgo de toxicidad, incrementando la calidad de vida de las pacientes y permitiendo acortar el tiempo total de tratamiento.
TERAPIA SISTÉMICA
La terapia sistémica comprende una serie de fármacos antineoplásicos que, a través de la sangre, llegan a todos los órganos del cuerpo. Se pueden administrar por vía intravenosa, vía subcutánea, intramuscular u oral.
En función de su mecanismo de acción de estos medicamentos podemos hablar de: quimioterapia, terapia dirigida, terapia hormonal o endocrina, e inmunoterapia.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia convencional es una de las terapias más antiguas y más utilizadas en oncología. Agrupa una serie de fármacos que, por diversos mecanismos, son capaces de destruir las células tumorales.
Las células tumorales se dividen habitualmente mucho más rápido que las células normales. Esta característica, hace que las células tumorales sean vulnerables al tratamiento pues los fármacos de quimioterapia interrumpen el ciclo de división celular.
Sin embargo, este mecanismo de acción no es específico por lo que los medicamentos también producirán efectos sobre las células sanas, especialmente aquellas que tienen un recambio alto (células de la sangre, células de la piel y las mucosas, células del aparato digestivo, etc).
La tolerancia al tratamiento ha mejorado de forma significativa gracias a la aparición de muchos fármacos que sirven de soporte al tratamiento.
Estos son los medicamentos para las náuseas, para evitar reacciones alérgicas o infusionales, para estimular el sistema inmune, para paliar los efectos en la piel y las mucosas, para mejorar la toxicidad digestiva, para disminuir la probabilidad de los efectos sobre el corazón, etc.
A día de hoy se considera un tratamiento seguro que debe ser supervisado de forma estrecha por el oncólogo médico. En cáncer de mama localizado, los esquemas más habituales suelen incluir los siguientes fármacos: doxorrubicina o epirrubicina; ciclofosfamida, paclitaxel o docetaxel, y carboplatino.
No existe una única opción. La elección del esquema y los fármacos empleados vendrá determinada por el tipo de cáncer de mama, estadio, preferencias del equipo médico y características de la paciente.
Existen dos modalidades de tratamiento en función del momento en el que se administra el tratamiento:
- Quimioterapia neoadyuvante: hace referencia al tratamiento que se administra antes de la cirugía. Tiene dos objetivos fundamentales: mejorar la cirugía y el pronóstico de la enfermedad. Por un lado, la quimioterapia neoadyuvante consigue disminuir la lesión tumoral por lo que puede favorecer que la cirugía sea menos invasiva, en algunos casos incluso puede llegar a evitar que se realice la mastectomía. Por otro lado, nos permitirá testar la sensibilidad a los fármacos que tiene el tumor y tratar de forma precoz una eventual enfermedad micrometastásica (células que están circulando por la sangre, que no se ven en las pruebas de imagen, y que pueden ser responsables de metástasis a largo plazo). Como desventaja, difiere la parte más curativa del tratamiento que es la cirugía. Por este motivo, la supervisión de la respuesta es obligada durante el tiempo que dura el tratamiento. Esta supervisión se realiza con la exploración física en consulta y habitualmente con pruebas radiológicas de forma periódica. En general, la quimioterapia neoadyuvante se utilizará en los subtipos más agresivos que son el triple negativo y HER2 positivo, o cuando el tumor se diagnostique con afectación ganglionar.
- Quimioterapia adyuvante: es la que se administra después de la cirugía. Tiene como objetivo disminuir la probabilidad de una recaída. Se utilizará en los subtipos más agresivos (triple negativo y HER2 positivo) siempre y cuando no se haya usado previamente y en algunos tumores luminales de riesgo.
Para indicar la quimioterapia adyuvante en los subtipos luminales tras la cirugía, son de especial utilidad los perfiles génicos (Oncotype, Prosigna, Endopredict, etc.) que son pruebas que estudian los genes del tumor y son capaces de estimar el riesgo de la enfermedad de forma muy robusta.
TERAPIA DIRIGIDA
La terapia dirigida comprende un grupo de fármacos que se diseñan para que actúen de forma específica sobre una diana en la célula. Estas dianas o blancos son imprescindibles para que la célula sobreviva.
Por ejemplo, las células del cáncer de mama subtipo HER2 enriquecido tienen en su superficie el receptor HER2 amplificado. Esta característica se ha utilizado para diseñar fármacos bloquean este receptor, interfiriendo así en la supervivencia de la célula maligna. Los tumores de mama que presentan amplificación de HER2 son lo que actualmente se benefician de esta terapia.
Los fármacos más utilizados son anticuerpos monoclonales como el Trastuzumab y Pertuzumab. Se utilizan en combinación con la quimioterapia y habitualmente antes y después de la cirugía.
Estos fármacos han revolucionado el tratamiento de este subtipo de cáncer de mama, alcanzando, en combinación con la quimioterapia neoadyuvante, tasas de respuesta completa (ausencia de tumor en la cirugía) muy altas.
Un paso más allá son los anticuerpos conjugados como el trastuzumab emtasina (TDM-1) que es un medicamento que combina terapia dirigida (trastuzumab) y quimioterapia (emtansina) en la misma molécula. Se utiliza tras la cirugía en las pacientes con tumores HER2 que no han alcanzado una respuesta completa con la quimioterapia neoadyuvante.
TERAPIA ENDOCRINA
La terapia hormonal o endocrina tiene como objetivo modular a la baja los niveles de estrógeno en la mujer. Esta maniobra terapéutica, aparentemente sencilla, es de gran utilidad en el subtipo luminal de cáncer de mama.
Este tipo de fármacos solo tienen en los tumores que mantienen sensibilidad a las hormonas, es decir, que tienen el receptor de estrógeno positivo.
Son medicamentos que se administran por vía oral tras la cirugía durante un periodo de tiempo de entre 5-10 años con la intención de disminuir la probabilidad de una recaída.
Debido a su mecanismo de acción, que es hormonal, la terapia variará entre mujeres premenopáusicas y postmenopaúsicas. Así, en mujeres premenopáusicas se utiliza preferentemente Tamoxifeno, que fue el primer antiestrógeno de todos. Este fármaco es habitualmente bien tolerado, los efectos secundarios más habituales son los sofocos, retención de líquido y la hiperplasia endometrial.
En mujeres postmenopáusicas se utilizan preferentemente los inhibidores de aromatasa. La aromatasa es una enzima que media la formación del estrógeno típico de la menopausia. En este grupo de medicamentos se incluye: Letrozol, Anastrozol y Exemestano.
La tolerancia es habitualmente buena. El efecto secundario más limitante suele ser el dolor articular. La duración de la terapia endocrina puede variar de 5-10 años. En general, se optará por terapias extendidas en pacientes de alto riesgo.
En mujeres jóvenes con tumores de alto riesgo es útil la castración química. Ésta se realiza con análogos de LHRH (Goserelina o Leuprolida), que son medicamentos que se administra por vía subcutánea cada mes o cada 3 meses y que inhiben la función del ovario. En este caso se combinará también con Tamoxifeno o algún inhibidor de aromatasa. La castración también puede ser quirúrgica mediante una pequeña cirugía en la que se extraen ambos ovarios.
INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia es una terapia de reciente incorporación en cáncer de mama. El sistema inmune es clave en la contención de los tumores. Por ello, los tumores en su evolución generan mecanismos que consiguen “silenciarlo”. La inmunoterapia comprende un grupo de fármacos que actúan “estimulando” el sistema inmune y reparando los mecanismos silenciados por el tumor para que los linfocitos, que son un grupo de células inmunes, puedan destruir también células tumorales.
La inmunoterapia ha revolucionado el tratamiento de muchos tumores en los últimos 10 años. En la actualidad, el único subtipo de cáncer de mama que ha mostrado ser claramente sensible a esta terapia es el triple negativo.
Se utiliza en combinación con quimioterapia con la intención de mejorar la respuesta al tratamiento.
La FDA ha aprobado Pembrolizumab para pacientes con cáncer de mama triple negativo en combinación con la quimioterapia neoadyuvante.
TRATAMIENTO DE la enfermedad diseminada
El tratamiento del cáncer de mama cuando existen metástasis se basará fundamentalmente en terapias sistémicas.
No obstante, se apoyará en otras terapias como la radioterapia y la cirugía en situaciones concretas. Por ejemplo, la radioterapia es muy útil en el tratamiento del dolor oncológico que producen las lesiones óseas y, también, previene la aparición de otros eventos óseos como la fractura o la hipercalcemia.
Los fármacos empleados en la enfermedad localizada son útiles también en la enfermedad diseminada, pero existen además otras muchas terapias eficaces.
TERAPIA ENDOCRINA
La terapia hormonal es de elección en los tumores luminales que tienen metástasis. Hoy en día se utilizan los inhibores de aromatasa en combinación con otros fármacos, los llamados inhibidores de ciclina como Palbociclib, Abemaciclib y Ribociclib, para alcanzar respuestas más intensas y duraderas.
Existen otros fármacos útiles en este contexto como Tamoxifeno, Fulvestrant, Everólimus ó Alpelisib.
TERAPIA BIOLÓGICA
La terapia biológica es útil en los tumores HER2 amplificado. Los anticuerpos Trastuzumab, Pertuzumab, Lapatinib y Tucatinib bloquean este receptor de la superficie tumoral y se utilizan habitualmente en combinación con quimioterapia.
También son útiles los anticuerpos conjugados como trastuzumab-emtansina (TDM-1).
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia en este contexto se suele administrar en monoterapia, un solo fármaco, y de forma secuencial. Existen muchos fármacos de quimioterapia útiles en cáncer de mama como Doxorrubicina, Epirrubicina, Ciclofosfamida, Paclitaxel, Docetaxel, Capecitabina, Eribulina, Gemcitabina, etc.
INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia se utiliza en tumores triple negativos. Actualmente el único fármaco autorizado en este contexto es Atezolizumab, que se combina con quimioterapia.