Tratamiento para el cáncer de estómago

Las personas con cáncer gástrico deben ser valoradas por un equipo multidisciplinar para poder recomendar el tratamiento más adecuado en cada caso.

En la elección de la mejor estrategia terapéutica para cada paciente, se toman en consideración diversos factores dependientes del propio paciente, del tumor y del tratamiento:

Factores dependientes del paciente: edad, estado general, situación nutricional, enfermedades asociadas como, por ejemplo, cardiopatías (problemas de corazón) y, por supuesto, la voluntad y decisión del propio paciente.
Factores dependientes del tumor: síntomas que produce, localización en el estómago, estadio, histología, sobreexpresión/amplificación de HER2 en cáncer gástrico metastático, expresión de PD-L1 y situación de las proteínas reparadoras (MMR).
Factores dependientes del tratamiento: intención del tratamiento, tipo de cirugía, tolerancia y eficacia de la quimioterapia, aspectos relacionados con la radioterapia, tratamientos previos, etc.

Tipos de tratamiento para el cáncer de estómago

Los tipos principales de tratamiento del cáncer gástrico son la resección endoscópica de la mucosa, la cirugía, la quimioterapia, las terapias dirigidas, la inmunoterapia y la radioterapia, aunque en algunos pacientes, el tratamiento será exclusivamente sintomático (controlar exclusivamente las molestias del paciente) dirigido a mejorar la calidad de vida y el control de los síntomas.

El Comité Multidisciplinar establecerá si el tumor es resecable (se puede extirpar) o irresecable (no se puede extirpar) y decidirá que estrategias terapéuticas son las indicadas para cada paciente.

En tumores diagnosticados en estadio inicial y menores a 2cm puede realizarse una extirpación o resección a través de gastroscopia, con una técnica denominada Resección endoscópica de la mucosa (REM).

Cirugía

El tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico puede tener dos “intenciones”:

Intención curativa: la cirugía se realiza para intentar eliminar todo el cáncer.
Intención paliativa: la cirugía se realiza para mejorar los síntomas que produce el tumor (por ejemplo: la obstrucción del píloro), pero no se puede extirpar toda la enfermedad por su extensión.

La gastrectomía es la técnica quirúrgica estándar para resecar el tumor primario. Dependiendo de la extensión y localización en el estómago, la gastrectomía será total o subtotal. En la cirugía con intención curativa, además de resecar el estómago total o parcialmente, se extirpan los ganglios linfáticos de las zonas vecinas. Esta operación se llama linfadenectomía y según el nivel de resección ganglionar, la linfadenectomía se clasifica en D0, D1 o D2.

En ocasiones, es preciso realizar además la extirpación del páncreas (pancreatectomía), el bazo (esplenectomía) o parte del hígado (hepatectomía) o de otras estructuras para resecar completamente el tumor.

Ningún tratamiento es inocuo y tras la cirugía pueden aparecer complicaciones agudas o inmediatas, y tardías. Entre las agudas destacan la fiebre, dolor, infección de la herida quirúrgica, problemas de cicatrización o eventos tromboembólicos.

Entre las complicaciones tardías destaca el síndrome de Dumping que ocurre en el 20-40% de los pacientes sometidos a cirugía gástrica y se debe al paso rápido de los alimentos al intestino. Hay dos tipos:

S. Dumping precoz: Ocurre a los 15-30 minutos después de haber comido. Los síntomas son sensación de pesadez en la zona del estómago, dolor abdominal tipo “calambres”, diarrea, náuseas, sudoración, hipotensión y taquicardia.
S. Dumping tardío: Ocurre a las 2-3 horas después de haber comido. Los síntomas son náuseas, sudoración, ansiedad, temblor, hipoglucemia (bajada del azúcar en la sangre) y debilidad.

Para tratar de evitarlo es aconsejable seguir las siguientes recomendaciones:

Hacer 5-6 comidas al día con poca cantidad de alimentos en cada una de ellas.
Masticar adecuadamente los alimentos y comer despacio.
Descansar durante 15-30 minutos después de las comidas.
Evitar los alimentos ricos en azúcar, como mermeladas, dulces, etc.
No beber líquidos durante las comidas, para evitar sentirse lleno.
Tomar alimentos ricos en energía, como pasta, arroz o pan, para evitar la pérdida de peso.
Evitar las comidas flatulentas, que pueden producir gases y producir una sensación de plenitud precoz.
Ir probando los alimentos que le sienten bien y eliminar los que le sientan mal.

Además, tras la cirugía gástrica será necesario un aporte periódico de suplementos de vitamina B12 (ya que en condiciones normales se sintetiza en la mucosa gástrica).

Radioterapia

En el cáncer gástrico la radioterapia no se emplea como tratamiento exclusivo con intención curativa ya que no es posible dar las dosis tan altas necesarias para destruir el tumor sin generar efectos secundarios serios. Puede emplearse como tratamiento complementario adyuvante o neoadyuvante, o como tratamiento paliativo.

Como tratamiento complementario, se suele administrar después de la cirugía. En este caso se denomina radioterapia adyuvante (postoperatoria) y se acompaña de quimioterapia para aumentar su eficacia (quimiorradioterapia).

Con menor frecuencia, se administra de forma neoadyuvante (antes de la cirugía, preoperatoria). La decisión de administrar la radioterapia de forma pre o postoperatoria depende de una serie de factores que varían de un paciente a otro y será decidido por el Comité Multidisciplinar.

Como tratamiento paliativo, la radioterapia es eficaz para controlar el dolor, frenar el sangrado en tumores sangrantes y aliviar otros síntomas. En esta situación, se suele administrar sola, sin quimioterapia.

Quimioterapia, terapia dirigida e inmunoterapia

La quimioterapia se emplea con mucha frecuencia en el cáncer gástrico, bien como terapia complementaria a la cirugía (quimioterapia preoperatoria, postoperatoria o perioperatoria) en estadios localizados resecables o bien para enfermedad avanzada irresecable o metastásica.

Los agentes de quimioterapia activos en cáncer gástrico son los platinos (cisplatino y oxaliplatino), las fluoropirimidinas (5Fluorouracilo y capecitabina), los taxanos (paclitaxel y docetaxel), la epirrubicina y el irinotecan. Generalmente se emplean en distintos esquemas de combinación de fármacos tanto en adyuvancia como en enfermedad metastásica dependiendo del estado general del paciente, comorbilidades, tratamientos previos y objetivos del tratamiento.

En cuanto a las terapias dirigidas, en cáncer gástrico metastásico, están aprobados dos anticuerpos monoclonales. En primera línea, el trastuzumab aumenta la eficacia de la quimioterapia cuando el tumor es HER2 positivo (15-20% de los casos). En segunda línea, el ramucirumab, que actúa a nivel de los vasos sanguíneos, evitando su formación y por ende que el tumor crezca y se nutra y no requiere que sea un tumor HER2 positivo, ha demostrado su actividad en monoterapia (solo) o en combinación con paclitaxel.

En relación con la inmunoterapia, en el cáncer gástrico los tratamientos utilizados son los denominados inhibidores de los puntos de control inmunitario (checkpoint inhibitors). PD-1 es una proteína de membrana que está en la superficie de los linfocitos T y PD-L1 es una proteína que expresan diferentes tipos de tumores, entre ellos el cáncer gástrico. Cuando hay una unión entre PD-1 y PD-L1 se bloquea la acción del linfocito T. Lo que hacen estos inhibidores es romper esta unión y con ello restaurar la actividad de linfocito T para matar células tumorales. Pembrolizumab y nivolumab son dos fármacos que rompen esta unión y son los que actualmente se usan como inmunoterapia en el cáncer gástrico. No obstante, no todos los pacientes son candidatos a este tratamiento, únicamente son aquellos en los que hay una alta expresión de PD-L1.

Ensayos clínicos

A medida que se van desarrollando nuevas estrategias terapéuticas, su eficacia y tolerancia se investiga en los ensayos clínicos. Existen una serie de consideraciones importantes sobre los ensayos clínicos:

Su objetivo es mejorar las alternativas terapéuticas actuales: aumentar la eficacia del tratamiento, disminuir su toxicidad, mejorar la calidad de vida y otros objetivos más específicos de cada estudio en concreto.
Tienen la ventaja de permitir a la persona acceder a nuevas terapias en investigación.
Para participar en un ensayo clínico hay que cumplir una serie de requisitos que se conocen como criterios de inclusión y exclusión. No todos los pacientes los cumplen.
No existen ensayos clínicos para todas las situaciones de la enfermedad.
Participar en los ensayos clínicos es voluntario y también es voluntario retirarse.

En cáncer gástrico hay actualmente varios ensayos clínicos en marcha que tratan de comprobar la eficacia y tolerancia de combinaciones de inmunoterapia y terapia dirigida, así como esquemas que combinan quimioterapia con inmunoterapia y/o terapias dirigidas.