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Menopausia y cáncer de mama
La menopausia es el momento en la vida de la mujer que deja de funcionar el ovario dando paso a un estado en que se ha dejado de producir estrógenos en los ovarios.
La fuente de estrógenos es solamente en la glándula suprarrenal, con una modificación en el tejido graso de la hormona que se produce en esta glándula a estrógenos (estradiol y estrona).
Los tejidos de los órganos sexuales femeninos involucionan y ya no es posible la reproducción. El cáncer de mama tiene su mayor incidencia en esta etapa de la vida de la mujer aunque observándose un descenso progresivo a partir de la menopausia. La menopausia precoz es un factor protector de padecer cáncer de mama. Una mujer con una menopausia natural a los 45 años tiene la mitad de riesgo de padecer cáncer de mama que la mujer que tiene la menopausia a los 55 años. La extirpación de los ovarios también proporciona efecto protector en las mujeres con alteraciones genéticas de alto riesgo (en los genes BRCA1 y BRCA2).
CÁNCER DE MAMA EN LA MUJER POSMENOPÁUSICA
Las características del cáncer de mama son diferentes en la mujer premenopáusica que en la posmenopáusica.
La edad es un factor pronóstico independiente. Las mujeres muy jóvenes tienen peor pronóstico que las mayores. Otro factor pronóstico importante es la presencia de receptores hormonales positivos en la célula tumoral (más información) En la mujer posmenopáusica es más frecuente la presencia de receptores hormonales positivos en las células tumorales. El tumor es por ello más hormonodependiente y susceptible de ser tratado con hormonoterapia.
La expresión de la proteína HER2 no parece ser diferente según el estado menopáusico o la edad. Se conoce que la respuesta a la hormonoterapia en mujeres con tumores HER2 positivos es menor. El diagnóstico, clasificación y estudio de extensión del cáncer de mama en la mujer posmenopáusica es el mismo (más información).El enfoque terapéutico es también el mismo (más información). La principal diferencia radica en la Hormonoterapia que es más utilizada, al haber mayor incidencia de tumores con receptores hormonales positivos, y con resultados más eficaces.
En la mujer posmenopáusica se utiliza un tipo de fármacos hormonales diferentes a la mujer premenopáusica: los inhibidores de la aromatasa y el Fulvestrant. El tratamiento adyuvante es el mismo. Las mujeres posmenopáusicas se benefician en menor medida que las premenopáusicas (Aumento del beneficio en supervivencia global de un 10% en mujeres con edad inferior a 50 años y de un 4% en mujeres entre 50 a 89 años). Las mayores limitaciones para poder administrar el tratamiento correspondiente, especialmente la quimioterapia, son las enfermedades concomitantes, especialmente en las mujeres más ancianas.
La toxicidad secundaria de la quimioterapia es también un factor limitante en las mujeres mayores, especialmente la cardiotoxicidad dependiente de las antraciclinas y los taxanos. La evolución clínica de los tumores hormonosensibles en mujeres mayores es más benigna con un desarrollo clínico lento e insidioso. Cuando el tumor se disemina suele dar lugar a metástasis óseas o pulmonares, en forma de derrame pleural o nódulos pulmonares. La supervivencia media es más larga en este tipo de situaciones clínicas.
CÁNCER DE MAMA EN MUJERES DE 65-70 AÑOS O MÁS
Constituye un grupo de población especial, dentro de las mujeres posmenopáusicas. La definición de este grupo de edad es difícil ya que la edad cronológica no siempre coincide con la biológica. Se escoge la edad superior a 65 o 70 años para definir este grupo de pacientes. En las mujeres por encima de los 65 años no se aplican las medidas de screening debido a su baja rentabilidad.
Respecto al tratamiento es de destacar la menor incidencia de cirugía conservadora, radioterapia adyuvante y quimioterapia adyuvante. La presencia de enfermedades concomitantes es el factor más importante que incide en la selección del tratamiento para el cáncer de mama. Entre las enfermedades más importantes destaca la diabetes, cardiopatías, insuficiencia renal, enfermedades hepáticas y neurológicas.
Las características biológicas del cáncer de mama suelen ser más benignas que en las mujeres más jóvenes. Los tumores suelen tener un índice de proliferación menor, ser receptores hormonales positivos (> 85%). Respecto al tipo histológico suelen ser más frecuentes los tipos menos agresivos, como el tipo mucinoso (6% de las pacientes) y papilar (1%).
En las mujeres mayores frágiles el tratamiento hormonal único puede conseguir un porcentaje de respuestas parciales o completas del tumor primario entre el 60 al 70%. Las mujeres con una expectativa de vida superior a 5 años deben ser tratadas con cirugía. Si esta es conservadora se debe de valorar igualmente la radioterapia complementaria. En las situaciones en que la quimioterapia adyuvante pueda ser administrada se debe realizar también disección axilar.
La quimioterapia adyuvante en mujeres mayores de 70 años parece producir los mismos beneficios que en la mujer joven especialmente en el grupo de pacientes con mayor riesgo de recaídas, siempre que el estado general sea bueno y no existan enfermedades concomitantes graves.
MENOPAUSIA INDUCIDA POR LA QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia provoca alteraciones en los ovarios que pueden llevar a la ausencia de menstruaciones de forma transitoria (se llama amenorrea) o permanente, induciendo en este caso la menopausia. No todos los fármacos quimioterapéuticos provocan este efecto de la misma forma. Los más relacionados con la inhibición de la función ovárica son los agentes alquilantes (como la ciclofosfamida).
La edad de la mujer sometida a quimioterapia es el factor más importante. El 40% de las mujeres con edad inferior a 40 años y el 76% de las que tienen edad superior a 40 años pueden desarrollar menopausia con este tratamiento. No obstante existe una variación importante en la susceptibilidad personal.
La función ovárica se puede recuperar tras la suspensión del tratamiento con quimioterapia. En las mujeres con menos de 40 años las menstruaciones pueden volver en el 39% a 50% de ellas. En general mientras más joven más posibilidades existen de recuperar una función ovárica normal. En las mujeres con más de 40 años estas posibilidades se reducen al 0-11%.
La inducción de amenorrea es un efecto secundario “deseado” en el tratamiento del cáncer de mama en la mujer premenopáusica. Se sabe que la quimioterapia adyuvante es más eficaz en la mujer premenopáusica posiblemente debido a que la quimioterapia induce amenorrea. En las mujeres premenopáusicas también se utiliza tratamiento hormonal, siempre que existan receptores hormonales positivos. En ellas se busca anular la producción de estrógenos en los ovarios y para ello se utiliza la castración quirúrgica o química, con agonistas de las hormonas estimuladoras de la función gonadal, que se producen en el hipotálamo.