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Tratamiento del cáncer de riñón
Se hará referencia en este apartado exclusivamente al tratamiento del tumor más frecuente: carcinoma renal de células claras. El resto de las variantes pueden precisar combinaciones distintas y no pueden abarcarse todas ellas en esta información general.
En general, el diagnóstico y el tratamiento inicial lo realiza el urólogo. En aquellas ocasiones en las que sea necesario un tratamiento adyuvante (después de la cirugía) intervienen otros especialistas, como el oncólogo médico o el oncólogo radioterapeuta.
Vigilancia activa
En algunos pacientes muy seleccionados, de edad avanzada con otras patologías importantes, con un riesgo quirúrgico elevado y masas pequeñas, podría ofrecerse una vigilancia activa.
La vigilancia activa consiste en el seguimiento, en pacientes muy seleccionados y de bajo riesgo, del tamaño del tumor mediante técnicas de diagnóstico por la imagen realizadas a lo largo del tiempo, reservando la posibilidad de intervención para tumores que muestran progresión clínica durante el seguimiento.
Cirugía
La cirugía es el tratamiento inicial y con intención curativa en los cánceres de riñón localizados y esta cirugía puede ser una nefrectomía o extirpación parcial o total del riñón afectado. Es importante señalar que con un solo riñón se puede llevar una vida normal.
La nefrectomía parcial consiste en la extirpación de una parte del riñón y se denomina “ahorradora de nefronas”. De esta forma se conserva más tejido renal funcionante. Se emplea en estadio T1 y en aquellos T2 en personas con un solo riñón o insuficiencia renal. La cirugía conservadora no siempre es posible llevarla a cabo.
En pacientes oligometastásicos, con una metástasis o pocas y siendo éstas resecables, puede plantearse una cirugía con fines curativos denominada citorreductora (disminuir la cantidad de tumor), aunque en la mayoría de los casos será paliativa y precisará de otros tratamientos adyuvantes que seguirán después de la cirugía.
La cirugía puede ser abierta, laparoscópica o asistida por robot. La laparoscopia tiene una tasa menor de complicaciones en general que la abierta. Tanto la cirugía laparoscópica como la robótica tienen un sangrado menor y un ingreso más corto que la cirugía abierta. En todas, la intervención a realizar es la misma, extirpar el riñón o parte de él, con resultados oncológicos parecidos, pero con las ventajas expuestas.
Embolización del tumor
En aquellos casos en los que no sea posible realizar una cirugía y el paciente presente hematuria y/o dolor importante, puede realizarse una embolización (obstrucción de la arteria que nutre al tumor). También puede utilizarse en el tratamiento de algunas metástasis.
Ablación tumoral
Existen diversas técnicas de ablación tumoral (destrucción del tejido maligno) para tratar casos muy seleccionados. Entre ellas podemos citar la crioablación (destrucción por frío), radiofrecuencia (mediante ondas electromagnéticas), microondas (También ondas electromagnéticas, pero de frecuencia muy alta, o HIFU (ablación por ultrasonido enfocada de alta intensidad).
Radioterapia
La radioterapia puede ser una opción de tratamiento para pacientes que no se pueden intervenir por su estado clínico y que presentan tumores localizados y para el tratamiento de algunas metástasis, como las cerebrales u óseas.
Quimioterapia
La quimioterapia no es un tratamiento que haya demostrado utilidad para el cáncer renal metastásico.
Terapias dirigidas
El objetivo de la terapia dirigida es eliminar células cancerosas específicas sin dañar las células sanas. Utilizan “dianas” o estructuras específicas de las células tumorales, que no se encuentran en las sanas. Hoy en día pueden hacer remitir o impedir la progresión de la enfermedad cronificándola, pero no curan la enfermedad. Se utilizan en pacientes con cáncer renal metastásico. Existen varios grupos de fármacos en este apartado:
Terapias antiangiogénicas:
Impiden la creación de nuevos vasos sanguíneos que utilicen las células tumorales para progresar.
- Inhibidores de la tirosín-quinasa: Sunitinib, Pazopanib, Axitinib, Cabozantinib, Lenvatinib y Tivozanib.
- Bevacizumab: Anticuerpo monoclonal VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular).
Inhibidores M-TOR:
La M-Tor es una proteína que ayuda a controlar funciones celulares como la multiplicación y la supervivencia de las células. A este grupo pertenecen Temsirolimus y Everolimus.
Inmunoterapia
La inmunoterapia modula el sistema inmunológico para combatir el cáncer, estimulando, dirigiendo o restaurando las defensas naturales para que las células del cáncer no puedan evadir el control inmunológico del paciente.
Citoquinas
Interleukina 2 (IL-2) e Interferon α (IFNα), tienen eficacia clínica, sin embargo, actualmente se han sustituido por nuevos tratamientos con mayor eficacia y tolerancia.
Inhibidores de punto de control inmunológico
Las PD-1 y PDL-1 son proteínas que actúan como puntos de control inmunitario. PD-1 se encuentra en los linfocitos T y el PDL-1 en las células que pueden ser diana de los linfocitos T para destruirlas. Cuando se unen ambas, evitan que los linfocitos destruyan las células. Si se inhiben estas proteínas, se libera la acción del sistema inmune y los linfocitos T pueden destruir las células cancerosas. Entre estos tratamientos encontramos:
- Inhibidores PD-1, como Pembrolizumab y Nivolumab.
- Inhibidores PD-L1, como Atezolizumab, Avelumab y Durvalumab.
- Inhibidores de CTLA-4 (en linfocitos T), actúa como “interruptor” de la respuesta inmune, como el Ipilimumab.
Se pueden utilizar solos o en combinación con otros fármacos como las terapias dirigidas, o combinados entre ellos.
En algunos casos de riesgo intermedio/alto, tras la cirugía puede ofrecerse un tratamiento adyuvante con pembrolizumab (inmunoterapia, se une al receptor PD-1 de los linfocitos T para estimular su acción frente a las células tumorales). También podría utilizarse en enfermedad metastásica totalmente resecada (Guía clínica SEOM SOGUG para el tratamiento del cáncer de riñón (2022).
Se están investigando estos tratamientos, tanto de forma neoadyuvante, (antes de la cirugía) para disminuir el tamaño tumoral y mejorar las tasas de supervivencia; o adyuvante (después de la cirugía) para disminuir las posibilidades de recidiva en tumores de alto riesgo como con el Sunitinib, que es un inhibidor de múltiples RTK (tirosín-quinasas) que están implicados en el crecimiento tumoral, la neoangiogénesis (producción de nuevos vasos que facilitan el crecimiento del tumor) y la producción de metástasis del cáncer. Todos estos tratamientos pueden tener efectos secundarios que se tratan en una sección posterior.
Secuelas
Los pacientes monorrenos, es decir, con un solo riñón tras la cirugía, pueden llevar una vida normal, aunque deben prestar atención al cuidado de su único riñón, llevando una vida saludable, evitando riesgo de traumatismos, infecciones urinarias, revisando periódicamente el riñón para descartar litiasis, etc.
Ensayos clínicos
Los ensayos clínicos pueden aplicarse en pacientes que no han recibido tratamiento, pero lo habitual es que se propongan cuando los tratamientos habituales no han surgido efecto.
No todos los pacientes pueden participar en un ensayo clínico debido a que tienen estrictos criterios de inclusión y de exclusión. Lo que implica conocer en detalle el tipo de tumor, sus características, la situación clínica del paciente, etc.
Hay ensayos clínicos en diferentes fases. Los que habitualmente se ofrecen a los pacientes son los que están en fase 3. Pueden consistir en ofrecer nuevos tratamientos, tratamientos existentes pero utilizados hasta entonces con indicaciones distintas o bien combinaciones nuevas de fármacos ya comercializados. Los profesionales que pueden proponer entrar en un ensayo son los oncólogos que tratan a los pacientes.