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Causas y Factores de riesgo del cáncer de mama
La mayor parte de los tumores de mama tienen un origen esporádico, es decir, en su origen interviene en gran medida el azar, pero entre el 10-15% de los casos tendrán un origen hereditario.
Sin embargo, hay determinados factores que pueden hacer que la probabilidad de tener la enfermedad sea mayor. Éstos son los denominados factores de riesgo.
Un factor de riesgo es cualquier condición que incrementa la posibilidad de tener una enfermedad. Existen factores de riesgo para diferentes tipos de cáncer.
Algunos de ellos, como por ejemplo el tabaco, pueden favorecer diferentes tipos de tumores (cáncer de pulmón, cáncer de vejiga, cáncer de orofaringe, etc.) y otros, como por ejemplo la exposición solar, ser más específicos de un tipo de tumor (cáncer de piel).
Tener un factor de riesgo no es una condición suficiente para padecer la enfermedad. De hecho, en la mayor parte de los casos la enfermedad aparece como consecuencia de varias causas a la vez. En el 50% de los casos de cáncer de mama no es reconocible ningún factor de riesgo.
Se han identificado una serie de factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida. Clasificamos a los factores de riesgo en dos grupos: modificables y no modificables.
Factores de riesgo que no se pueden cambiar (o modificables)
En esta sección se revisan los aspectos no modificables en una persona en concreto, como son el sexo, la edad, la raza, antecedentes familiares o genéticos, factores hormonales endógenos o enfermedades previas sobre la mama.
Sexo
Ser mujer es el factor de riesgo más importante para tener cáncer de mama. Esto es debido al influjo de las hormonas. A diferencia de los hombres, que tienen unos niveles muy bajos de estrógenos, las células de la mama en la mujer son muy vulnerables a la estimulación continua de las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona).
Además, la alteración en los niveles normales de estas hormonas femeninas también supone un incremento en el riesgo de cáncer de mama.
La incidencia de cáncer de mama en el hombre es mucho menor, representa menos del 1% de todos los nuevos diagnósticos.
Edad
El riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad. De forma general esto ocurre con muchos tipos de cáncer debido a la acumulación de alteraciones celulares, así como la exposición a posibles carcinógenos, que hace que el cáncer sea más frecuente a mayor edad.
En países occidentales, más de un tercio de los cánceres de mama se diagnostican en mujeres mayores de 70 años, y menos de una de cada cinco mujeres tiene menos de 50 años en el momento del diagnóstico.
En cambio, en los países menos desarrollados, más de la mitad de los cánceres de mama se producen en mujeres menores de 50 años, según el estudio Understanding breast cancer as a global health concern de Louise Wilkinson.
Entre el año 2000-2014 en Estados Unidos, el 5,6% de todos los cánceres de mama invasivos se diagnosticaron en mujeres de edad Breast Cancer in Adolescents and Young Adults de Rebecca H. Johnson.
Las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de mama aumentan con la edad hasta aproximadamente la séptima década, después de lo cual tienden a disminuir, lo que se cree principalmente que se cree que se debe a la reducción de las tasas de cribado, según los datos de Cancer Statistics Review, 1975- 2012, National Cancer Institute. Bethesda.
Raza
Las mujeres de raza blanca y negra son las que tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer de mama (1 de cada 8). Las asiáticas y latinas en torno a 1 de cada 9 y las indias americanas en torno a 1 de cada 7.
En la raza negra se suelen diagnosticar tumores a edades más precoces, en estadios más avanzados y más agresivos.
Historia familiar
Tener antecedentes familiares de cáncer de mama es un factor de riesgo para padecer la enfermedad. Aproximadamente un 13-19% de las pacientes con un nuevo diagnóstico tienen un antecedente de primer grado (madre o hermana). En general, el riesgo es mayor cuantos más casos existan y cuanto más precoz sea la edad del primer diagnóstico.
La mayoría de las veces, esta agregación en la familia será favorecida por otros factores de riesgo que a su vez se comparten en la familia (hábitos de vida no saludables, obesidad, problemas de fertilidad, etc.).
Mutaciones genéticas
En estos casos debemos distinguir entre tumores:
- Familiares: suponen el 15-20% de los casos y son debidos tanto a genes de baja penetrancia como a aquellos de moderada penetrancia (baja o moderada probabilidad de desarrollar la enfermedad siendo portadores). Éstos son menos frecuentes (2% o menos) en la población y confieren un riesgo moderado.
- Hereditarios: suponen el 5-10% de los casos y son debidos a genes de alta penetrancia (ej.: BRCA1 y BRCA2), genes muy poco comunes (menos del 0,1%) en la población pero que confieren alto riesgo, entre 5 y 10 veces el poblacional, para desarrollar cáncer.
En la identificación es muy importante la implicación de numerosos profesionales sanitarios, y en particular de los médicos de atención primaria, que deben conocer las características de los cánceres hereditarios. Dentro de estas características, las más habituales son: una edad temprana de aparición de los tumores (entre 15 y 20 años antes de la edad normal de aparición), alta incidencia de tumores en la familia, múltiples tumores en el mismo individuo, bilateralidad o multifocalidad, aparición de tumores raros, y la asociación entre cáncer y defectos congénitos.
Tras la identificación de los candidatos deben remitirse a una unidad especializada.
Para el síndrome de mama/ovario, las guías están muy enfocadas a la identificación de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Sin embargo, hoy se conocen otros muchos genes implicados. Estos nuevos genes son responsables de fenotipos que no presentan características específicas lo que complica notablemente su identificación.
Para tratar de evitar que familias con mutaciones en genes responsables de los síndromes de mama/ovario queden sin diagnóstico, se ha propuesto flexibilizar los criterios para la realización de estudios genéticos, haciéndolos menos restrictivos.
Historia personal y enfermedades benignas de la mama
Haber tenido cáncer de mama es también un factor de riesgo para la aparición de nuevos tumores. Además, la presencia de algunas enfermedades benignas en la mama como la hiperplasia ductal atípica, carcinoma in situ u otras alteraciones de tipo proliferativo (aumento del número de divisiones celulares) incrementa el riesgo de 4 a 6 veces.
La presencia de fibroadenomas o mastopatía fibroquística no parecen aumentar el riesgo de cáncer de mama en mujeres sin historia familiar de cáncer de mama.
Densidad del tejido mamario
La densidad del tejido mamario puede variar a lo largo de la vida. Se han establecido cuatro categorías en función del porcentaje de tejido graso frente al fibroglandular.
En general, a mayor densidad mamaria, más alto riesgo de cáncer de mama. Esta tendencia se observa tanto en mujeres premenopáusicas como postmenopáusicas.
Factores hormonales endógenos
La exposición prolongada a altas concentraciones de estrógenos incrementa el riesgo de cáncer de mama. La producción de los estrógenos está modulada por el ovario por lo que varía a lo largo de la vida de la mujer.
En general, las mujeres que tienen una menarquia (edad de la primera regla) precoz y una menopausia (edad en la que se cumple un año sin regla) tardía, tendrán más riesgo de cáncer de mama, al haber tenido mayor exposición a altas concentraciones de estrógenos.
Por el contrario, aquellas mujeres con una vida fértil más corta tendrán menos riesgo.
Factores que se pueden cambiar (modificables)
Existen una serie de factores de riesgo que podemos modificar, y por tanto contribuir a la prevención del desarrollo del cáncer de mama. Estos son los relacionados con la descendencia, factores hormonales exógenos, así como el porcentaje de grasa corporal y el ejercicio físico.
Vida reproductiva
Tanto el número de embarazos cómo la edad del primer embarazo influye en el riesgo de cáncer de mama.
Así, las mujeres que no tienen hijos tienen un riesgo de 1,5 veces superior de cáncer de mama con respecto a las que sí los tienen. Por el contrario, las mujeres multíparas (múltiples embarazos) están más protegidas frente al cáncer de mama.
De forma similar, si el primer embarazo ocurre por encima de los 35 años, el riesgo se incrementa en 1,6 veces frente a las mujeres que son madres antes de los 27 años. En general, cuanto más temprano sea el embarazo menor es el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Esto se debe posiblemente a que, durante el embarazo, las células de la mama se diferencian completamente.
La lactancia prolongada (1,5-2 años) es también un factor protector. Los mecanismos por los que la lactancia previene del cáncer de mama son, por un lado, el retraso en el restablecimiento de la función ovárica, y por otro, la disminución en los niveles séricos de estrógenos.
Factores hormonales exógenos
El tratamiento hormonal sustitutivo es la administración de hormonas sintéticas con la intención de mejorar los síntomas de las mujeres tras la menopausia.
Esta maniobra terapéutica incrementa el riesgo de cáncer de mama en aproximadamente un 0,3% por lo que se desaconseja de forma general. Este incremento parece ser mucho más significativo en las terapias combinadas (estrógenos y progesterona) y de larga duración (más de 15 años).
Por tanto, sólo de forma individualizada, en mujeres sin antecedentes personales y familiares de cáncer de mama, y con síntomas de menopausia muy severos y limitantes se puede considerar la terapia con dosis bajas y de corta duración.
A diferencia de la terapia hormonal sustitutiva, no existe un incremento del riesgo de cáncer de mama con las terapias para la infertilidad. A pesar de haberse descrito una asociación de forma inicial, probablemente confundida por otros factores de riesgo (ausencia de embarazo, por ejemplo), estudios más robustos nos han permitido conocer que no existe un aumento del riesgo.
Factores dietéticos
A través de la dieta se incorporan al organismo compuestos bioactivos que se asocian con distintas fases del proceso cancerígeno: reparación del ADN, respuesta inflamatoria, regulación hormonal, diferenciación, etc.
Algunos compuestos disminuyen el efecto cancerígeno de los compuestos químicos ambientales. Otros aumentan el riesgo de cáncer, causando alteraciones genéticas o induciendo la promoción de tumores.
Evidencia epidemiológica de la relación entre nutrición y cáncer: el consumo de carotenoides disminuye el riesgo de cáncer de mama. El efecto protector es mayor en mujeres sin receptores de estrógenos.
- Los lignagos, flavonoides presentes en las legumbres. contienen fitoestrógenos que disminuyen el riesgo de cáncer en mujeres postmenopáusicas.
- El consumo de más de 10 mg/día de isoflavonas de la soja reduce el riesgo de cáncer de mama y el riesgo de recurrencia.
- La grasa saturada aumenta el riesgo de cáncer de mama. Se debe a que aumenta la producción endógena de hormonas (estrógenos) en mujeres postmenopáusicas. La reducción en el consumo de grasa saturada y del peso corporal también podría reducir la recurrencia.
Ejercicio físico
La actividad y ejercicio físico regular son factores protectores frente al cáncer de mama. Los mecanismos están aún en estudio, aunque existen varias hipótesis al respecto. Esta asociación se ha visto con la actividad física de intensidad moderada- alta. Es decir, de al menos 3 METS (unidad de referencia en ejercicio físico) que equivaldría a actividades del tipo caminar a ritmo ligero, bailar, participar en juegos con niños o movilizar cargas medianas).
En pacientes con cáncer de mama el ejercicio de fuerza muscular ayuda a mantener la masa muscular, retrasar la aparición de osteoporosis y a tolerar mejor los tratamientos, especialmente las terapias de supresión hormonal.
Obesidad
La obesidad se relaciona con un incremento del riesgo de cáncer de mama. El aumento de la grasa corporal favorece un ambiente proinflamatorio y alteraciones en los niveles de hormonas circulantes que hacen más probable la aparición de un cáncer.
Esta asociación es más intensa en mujeres tras la menopausia que desarrollan cáncer de mama hormono-dependiente.
Además, por sí sola, la obesidad implica un peor pronóstico de la enfermedad en todos los grupos de edad.
Alcohol
La asociación entre el consumo de alcohol y cáncer está claramente establecida. El riesgo es especialmente alto para tumores del tracto gastrointestinal pero también se ha observado un incremento del riesgo de cáncer de mama.
El aumento de riesgo se debe fundamentalmente a una sustancia derivada del metabolismo del alcohol, el acetaldehído.
También favorece un incremento del nivel de estrógenos, así como otras alteraciones hormonales.
Tabaco
Existe un incremento del riesgo tanto para fumadoras activas como pasivas. Este riesgo es mayor para mujeres con larga historia de tabaquismo y haber fumado antes del primer embarazo a término.
Deficiencia de vitamina D
Esta cuestión es aún controvertida. Lo que parece existir es una disminución del riesgo de cáncer de mama en mujeres que se suplementan con vitamina D y tienen por tanto niveles en sangre altos de esta hormona.
Radiaciones ionizantes
La exposición a las radiaciones ionizantes está relacionada con una mayor incidencia de cáncer de mama, especialmente si ocurre antes de los 40 años.
La edad de mayor susceptibilidad a las radiaciones ionizantes, en cuanto a la relación con el riesgo de cáncer de mama, es entre los 10 y 14 años.
Las radiaciones ionizantes más dañinas son los accidentes nucleares y la radioterapia.
Situaciones especiales
Cáncer de mama hereditario
El cáncer de mama hereditario es aquel que aparece como fruto de una alteración genética en genes de alta penetrancia, que se transmite de padres a hijos en la familia.
Debemos sospechar la presencia de un síndrome hereditario cuando observamos:
- Tener cáncer de mama por debajo de los 40 años o tumores triple negativo por debajo de los 50 años.
- Tener un familiar de primer grado (madre, hermana, hija) con cáncer de mama por debajo de los 50 años o tener dos o más familiares de primer grado o de segundo grado, de línea materna o paterna (abuela, tía), con cáncer de mama o de ovario.
- Tener algún familiar que ha tenido cáncer de mama y ovario.
- Tener cáncer siendo varón o un familiar varón con cáncer de mama
Se han identificado varias mutaciones en genes que implican un aumento del riesgo de cáncer de mama. Las más conocidas por su alta penetrancia son las de los genes BRCA1, BRCA2 y PALB2, que confieren alto riesgo, entre 5 y 10 veces el poblacional, para desarrollar cáncer.
En estos casos el riesgo de desarrollar un cáncer de mama a lo largo de la vida es de 50-85%, por lo que se recomiendan estrategias preventivas que incluyen como opción preferible la doble mastectomía profiláctica.
Existen otros genes implicados en cáncer hereditario de menor penetrancia: ATM, CHEK2, RAD51C, PTEN, P53, etc.
Ante la presencia de un diagnóstico de cáncer de mama, habrá que evaluar el riesgo de un síndrome hereditario teniendo en cuenta las características de la enfermedad, de la paciente y de su historia familiar; y realizar cuando exista sospecha pruebas genéticas para descartarlo pues esta información tiene implicaciones terapéuticas y familiares.
¿QUÉ ES EL CONSEJO GENÉTICO?
El consejo genético es la herramienta más eficaz para el abordaje del cáncer familiar y hereditario.
Es un proceso en el que se informa a los pacientes de los riesgos, consecuencias y probabilidad de desarrollar la enfermedad que afecta a los individuos de la familia.
El consejo genético incluye varias fases, como la identificación y selección de los casos, indicación del estudio genético, diagnóstico, evaluación del riesgo y manejo de los pacientes.
Consejos prácticos
La Oncología médica está impulsando y promoviendo la formación y funcionamiento de Unidades de Consejo Genético y los servicios de información para pacientes y familiares afectados por una mutación de riesgo.
En estas Unidades de Consejo Genético se determinan los programas de seguimiento más adecuados para cada paciente. Se ofrecen consejos individualizados sobre cómo modificar los factores de riesgo que puedan influir en el riesgo de cáncer de mama (tratamiento anticonceptivo, embarazo, etc.), cómo realizar un diagnóstico precoz y apoyo en la toma de decisiones preventivas quirúrgicas (como mastectomía u ooforectomía), o farmacológicas.
Este contenido ha sido revisado en septiembre de 2023 por la Dra. Estela Vega Alonso. Unidad de cáncer de mama. Centro integral Oncológico HM Clara Campal. Madrid.