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Quimioprevención
La quimioprevención hace referencia a administrar un medicamento a una persona sana con la intención de reducir la incidencia de una enfermedad.
Definición de alto riesgo
1. Aquellas mujeres asociadas con una elevada exposición (o larga exposición) a niveles de estrógenos circulantes, incluyendo:
- Edad avanzada.
- Menarquia precoz y menopausia tardía.
- Nuliparidad.
- Edad avanzada para el primer embarazo a término.
- Historia de tratamiento hormonal sustitutivo.
2. Además, también se consideran de alto riesgo aquellas mujeres con:
- Una historia familiar de cáncer de mama.
- Historia personal de biopsia/as de mamas previas.
- Diagnóstico de enfermedad benigna de la mama de carácter proliferativo.
- Historia personal de exposición a radiaciones.
- Mujeres que tienen mutaciones genéticas específicas (BRCA1, BRCA2, p53 o PTEN).
MODELOS PREDICTIVOS DEL RIESGO
El modelo más utilizado es el modelo de riesgo de GAIL. Expresa el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo a 5 años. Este es un modelo predictivo validado, que utiliza 5 factores: edad actual, edad de la menarquia, biopsias previas en la mama, edad del primer parto de hijo vivo, e historia familiar de cáncer de mama en parientes de primer grado.
Un riesgo a 5años ≥1.7% de cáncer de mama es un criterio para plantear quimioprofilaxis.
Otro modelo es el de Claus, que puede proporcionar una estimación de riesgo de cáncer de mama futuro en mujeres con una fuerte historia familiar de cáncer de mama.
LESIONES BENIGNAS DE LA MAMA DE ALTO RIESGO Y PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
Recientemente los investigadores han buscado definir los tipos de enfermedad benigna de la mama, de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de mama.
En un estudio con 9.087 mujeres diagnosticadas de una enfermedad benigna de la mama, durante un período de 15 años, entre 1967 y 1991, se ha estimado que:
- Las mujeres con atipia tienen un riesgo relativo de cáncer de mama de 4,2 sobre la población general.
- Las mujeres con cambios proliferativos sin atipia tienen un riesgo relativo de 1,88 de desarrollar cáncer de mama respecto a la población general.
- Las mujeres con las lesiones no proliferativas tienen un riesgo relativo de 1,27.
- La historia familiar de cáncer de mama, definida como, al menos, un familiar de primer grado diagnosticado de cáncer de mama antes de los 50 años o dos o más familiares diagnosticados de cáncer de mama siendo uno de primer grado, supone un riesgo aumentado que es independiente de la histología benigna, incluso con histologías no proliferativas.
Otra cohorte de mujeres de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de mama son las que tienen mutaciones en el gen BRCA. Las portadoras de BRCA1 y BRCA2 tienen hasta un 80% de riesgo acumulado de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida. Estas mutaciones también confieren un riesgo de cáncer en la mama contralateral de aproximadamente un 3% anual.
Estudios de quimioprevención
Se ha realizado varios estudios con la intención de evaluar el uso de diferentes antiestrógenos (tamoxifeno, raloxifeno, anastrozol, exemestano) para prevenir el cáncer de mama. Estos estudios solo incluyen población con una edad igual o superior a los 35 años, por lo que no debe plantearse en población de menor edad. En mujeres premenopáusicas solo debe considerarse la opción de Tamoxifeno. A continuación, revisaremos algunos datos de los estudios más importantes:
Estudio P-1 del NSABP (American Breast Cancer Prevention Trial of Nacional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)
En este estudio se incluyeron mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama (edad superior a los 60 años, edad entre 35 y 59 años y valor de GAIL superior a 1,7%, o edad de 35 años o mayor con una historia de carcinoma lobular in situ) y se exploró el beneficio de Tamoxifeno de forma preventiva durante 5 años.
Los resultados actualizados indican que el riesgo de cáncer de mama se redujo en un 43% en esta población tras 7 años de seguimiento, especialmente en población con hiperplasia atípica, en las que la reducción fue de un 75%.
Sin embrago, no se observó diferencia en las tasas globales de mortalidad por grupo de tratamiento con un período de seguimiento de hasta 7 años.
Estudio IBIS-I (Internacional Breast Cancer Intervention)
El primer Estudio Internacional de Intervención en Cáncer de Mama (IBIS-I) asignó aleatoriamente a 7.152 pacientes de 35 a 70 años con mayor riesgo de de mama a recibir tamoxifeno o placebo durante 5 años.
Tamoxifeno proporcionó una reducción del riesgo de cáncer de mama (cáncer de mama invasivo o CDIS) del 32%.
Tras una mediana de seguimiento de 8 años, se observó una reducción significativa de todos los tipos de cáncer de mama invasivo (RR, 0,73) con tamoxifeno.
El análisis actualizado tras una mediana de seguimiento de 16 años confirmó que el efecto preventivo del tamoxifeno continúa con una reducción significativa en los primeros 10 años (HR, 0,72).
Estudio del Royal Marsden Hospital
Se evaluaron 2.471 mujeres con edad entre 30 y 70 años, con una historia familiar positiva para cáncer de mama.
Un análisis de los resultados ciegos del estudio del Hospital Royal Marsden a 20 años de seguimiento no mostró diferencias en la incidencia de cáncer de mama entre los grupos asignados aleatoriamente a tamoxifeno o placebo. Sin embargo, la incidencia de cáncer de mama ER-positivo fue significativamente menor en el grupo de tamoxifeno frente al brazo de placebo del ensayo. Cabe destacar que la diferencia entre los dos brazos sólo fue significativa en el periodo postratamiento (es decir, después de 8 años de tratamiento).
Estudio IBIS-II (Internacional Breast Cancer Intervention)
Incluyó en este caso mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de cáncer de mama y se exploró el beneficio de Anastrozol durante 5 años. En el estudio IBIS-II participaron 3864 pacientes posmenopáusicas con alto riesgo de cáncer de mama, definido por antecedentes familiares de cáncer de mama o diagnóstico previo de CDIS, CLIS o HDA.
El estudio demostró un beneficio en reducción del riesgo del 50%.
Además, la incidencia de fracturas y trombosis no fue diferente entre las pacientes tratadas y aquellas que recibieron placebo.
Estudio TAM-01 Study
Es un estudio Fase III que compara dosis bajas de Tamoxifeno (5mg/d durante 3 años) frente a placebo en mujeres con hiperplasia ductal atípica, carcinoma lobulillar in situ [CLIS].
Este estudio demostró que el tamoxifeno 5 mg una vez al día durante 3 años previene de forma significativa la recurrencia del cáncer de mama no invasivo tras 7 años desde el cese del tratamiento sin acontecimientos adversos a largo plazo.
GUÍAS PARA LA QUIMIOPREVENCIÓN
A raíz de estos y otros estudios, se ha comprobado que la quimioprevención es una estrategia útil para reducir la incidencia del cáncer de mama con receptores hormonales positivos.
Las principales guías clínicas, como las del National Comprehensive Cancer Netwok (NCCN) y American Society of Clinical Oncology (ASCO) incluyen que se debe considerar Tamoxifeno como quimioprevención en pacientes pre y pacientes posmenopáusicas ≥35 años, cuya esperanza de vida sea ≥10 años, y que tienen un riesgo ≥1,7% a 5 años de padecer cáncer de mama, determinado por el modelo de Gail modificado, o que hayan tenido CLIS.
Este contenido ha sido revisado en septiembre de 2023 por la Dra. Estela Vega Alonso. Unidad de cáncer de mama. Centro integral Oncológico HM Clara Campal. Madrid.