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Quimioprevención
La quimioprevención hace referencia a administrar un medicamento a una persona sana con la intención de reducir la incidencia de una enfermedad.
Definición de alto riesgo
1. Aquellas asociadas con una elevada exposición (o larga exposición) a niveles de estrógenos circulantes, incluyendo:
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Edad avanzada.
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Menarquia precoz y menopausia tardía.
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Nuliparidad.
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Edad avanzada para el primer embarazo a término.
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Historia de tratamiento hormonal sustitutivo.
2. Además, también se consideran de alto riesgo aquellas mujeres con:
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Una historia familiar de cáncer de mama.
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Historia personal de biopsia/as de mamas previas.
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Diagnóstico de enfermedad benigna de la mama de carácter proliferativo.
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Historia personal de exposición a radiaciones.
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Mujeres que tienen mutaciones genéticas específicas (BRCA1, BRCA2, p53 ó PTEN).
MODELOS PREDICTIVOS DEL RIESGO
El modelo más utilizado es el modelo de riesgo de GAIL. Expresa el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo a los 5 años. Este es un modelo predictivo validado, que utiliza 5 factores: edad actual, edad de la menarquia, biopsias previas en la mama, edad del primer parto de hijo vivo e historia familiar de cáncer de mama en parientes de primer grado. Un riesgo a los 5 años de 1,66% ó mayor se relaciona con un riesgo elevado de cáncer de mama y es de considerar para realizar estrategias de quimioprevención.
Otro modelo es el de Claus, que puede proporcionar una estimación de riesgo de cáncer de mama futuro en mujeres con una fuerte historia familiar de cáncer de mama.
LESIONES BENIGNAS DE LA MAMA DE ALTO RIESGO Y PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
Recientemente los investigadores han buscado definir los tipos de enfermedad benigna de la mama, de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de mama.
En un estudio con 9.087 mujeres diagnosticadas de una enfermedad benigna de la mama, durante un período de 15 años, entre 1967 y 1991, se ha estimado que:
- Las mujeres con atipia tienen un riesgo relativo de cáncer de mama de 4,2 sobre la población general.
- Las mujeres con cambios proliferativos sin atipia tienen un riesgo relativo de 1,88 de desarrollar cáncer de mama respecto a la población general.
- Las mujeres con las lesiones no proliferativas tiene un riesgo relativo de 1,27.
- La historia familiar de cáncer de mama, definida como, al menos, un familiar de primer grado diagnosticado de cáncer de mama antes de los 50 años o dos o más familiares diagnosticados de cáncer de mama siendo uno de primer grado, supone un riesgo aumentado que es independiente de la histología benigna, incluso con histologías no proliferativas.
Otra cohorte de mujeres de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de mama son las que tienen mutaciones en el gen BRCA. Las portadoras de BRCA1 y BRCA2 tienen un 80% de riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida. Estas mutaciones también confieren un riesgo de cáncer en la mama opuesta de aproximadamente un 3% anual.
Estudios de quimioprevención
Se ha realizado varios estudios con la intención de evaluar el uso de diferentes antiestrógenos para prevenir el cáncer de mama. A continuación, revisaremos algunos datos de los estudios más importantes:
Estudio P-1 del NSABP (American Breast Cancer Prevention Trial of Nacional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project).
En este estudio se incluyeron mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama (edad superior a los 60 años, edad entre 35 y 59 años y valor de GAIL superior a 1,66%, o edad de 35 años o mayor con una historia de carcinoma lobular in situ) y se exploró el beneficio de Tamoxifeno de forma preventiva durante 5 años. El estudio concluyó que Tamoxifeno era capaz de reducir en un 43% el riesgo de cáncer infiltrante y en un 37 % el riesgo de cáncer in situ.
Estudio IBIS-I (Internacional Breast Cancer Intervention)
Incluyó a mujeres con edad entre 35 y 70 años consideradas de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama (historia familiar positiva o una historia personal de hiperplasia ductal atípica o neoplasia lobular in situ).
Se exploró el beneficio de Tamoxifeno durante 5 años o placebo. También se demostró una reducción sustancial del riesgo de desarrollo de cáncer de mama con el uso de Tamoxifeno para tumores luminales (con receptores hormonales positivos) y no para tumores con receptores hormonales negativos.
Estudio del Royal Marsden Hospital
Se evaluaron 2.471 mujeres con edad entre 30 y 70 años, con una historia familiar positiva para cáncer de mama. No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de cánceres de mama entre el grupo tratado con Tamoxifeno o con placebo.
Estudio IBIS-II (Internacional Breast Cancer Intervention)
Incluyó en este caso mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de cáncer de mama y se exploró el beneficio de Anastrozol durante 5 años. El estudio demostró un beneficio en reducción del riesgo del 50%. Además, incidencia de fracturas y trombosis no fue diferente entre las pacientes tratadas y aquellas que recibieron placebo.
GUÍAS PARA LA QUIMIOPREVENCIÓN
A raíz de estos y otros estudios, se ha comprobado que la quimioprevención es una estrategia útil para reducir la incidencia del cáncer de mama con receptores hormonales positivos.
Las principales guías clínicas, como las del National Comprehensive Cancer Netwok (NCCN) y American Society of Clinical Oncology (ASCO) incluyen que se debe considerar Tamoxifeno como quimioprevención en mujeres > 35 años con alto riesgo de cáncer de mama, en algunos casos definido como GAIL > 1,7%, durante 5 años. También se recomienda Anastrozol o
Exemestano para mujeres postmenopáusicas. En cualquier caso, la elección del tratamiento deberá individualizarse en cada paciente considerando el perfil de seguridad del medicamento y las características de la paciente. En el caso de optar por quimioprevención, deberá hacerse una monitorización adecuada de los efectos secundarios.