Diagnóstico del linfoma de hodgkin

La presencia de bultos o nódulos inflamados indoloros puede ser el primer elemento que haga sospechar de la existencia de un linfoma de Hodgkin. Las adenopatías en el cuello o las axilas pueden ser detectadas por el médico mediante una exploración física tras una primera consulta del paciente, mientras que las adenopatías del mediastino pueden observarse tras la realización de una radiografía de tórax que forme parte de un análisis rutinario.

 

Diagnóstico del linfoma

Para llegar al diagnóstico del Linfoma de Hodgkin, dado que estas alteraciones pueden ser debidas a otras muchas patologías (infecciones, otros tipos de neoplasias etc), es común que el médico realice una serie de preguntas relacionadas con la sintomatología (si la hay) o con sus hábitos de vida, antecedentes familiares etc, en un proceso conocido como anamnesis o historia clínica. También es común que se soliciten pruebas que permitan esclarecer si existen otras patologías capaces de explicar síntomas como las adenopatías, entre las que pueden incluirse análisis de sangre u orina para descartar infecciones.

Pruebas para diagnosticar el lifoma de Hodgkin

Cuando las pruebas realizadas para detectar infecciones u otras patologías son negativas o no aportan resultados concluyentes, es muy probable que se soliciten otro tipo de pruebas adicionales. En ese sentido, el diagnóstico de linfoma de Hodgkin requiere la realización de una biopsia del ganglio linfático inflamado (con posterior estudio de anatomía patológica). Dado que las células tumorales constituyen tan solo una pequeña parte (se estima que en torno al 5%) de todas las células presentes en el ganglio, es importante la realización del tipo de biopsia más adecuado para recoger las células tumorales de interés, que permitirán confirmar el diagnóstico.

Biopsia  

Las biopsias por aspiración del ganglio linfático con aguja fina suelen ser inadecuadas para confirmar el diagnóstico inicial, debido a que permiten la obtención de poco material. Por este motivo, suelen practicarse biopsias que garantizan la obtención de una cantidad de tejido suficiente para diferentes estudios (morfología celular, inmunohistoquímica o biología molecular). En estas biopsias se realiza un corte a través de la piel con la finalidad de extraer y extirpar todo el ganglio (biopsia por escisión) o tan solo una parte de él (biopsia por incisión). 

Estos procedimientos suelen llevarse a cabo en ganglios cervicales, axilares o inguinales superficiales, en los que la administración de anestesia local es suficiente para realizarlos de manera sencilla. Cuando los ganglios no son accesibles debido a su localización (abdomen, mediastino) se suele recurrir a otros tipos de biopsia que requieren de técnicas quirúrgicas más complejas tales como:

  • Mediastinoscopia: Permite obtener una muestra de los ganglios linfáticos inflamados en la región torácica. Para ello se introduce un tubo con cámara o fuente de luz que pueda orientar la biopsia a través de una incisión realizada a la altura del esternón bajo anestesia general.
  • Laparotomía: Permite obtener y estudiar ganglios inflamados en la cavidad abdominal, requiriendo también de anestesia general.

En todos los casos, el diagnóstico de LH requiere la observación e identificación de las células de Reed-Sternberg en las muestras obtenidas de la biopsia. Las células de Reed-Sternberg se caracterizan por presentar un tamaño mucho mayor que un linfocito B, con un citoplasma amplio y un núcleo doble con forma de riñón cuando se realizan tinciones específicas de la muestra obtenida y ésta es observada bajo el microscopio. 

Además, suelen llevarse a cabo técnicas adicionales de biología molecular como la inmunohistoquímica o la citometría de flujo. Estas técnicas permiten identificar una serie de moléculas o marcadores inmunológicos específicos de las células de Reed-Sternberg (y de otras células presentes en la muestra obtenida) que pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, clasificar el linfoma de Hodgkin o realizar un diagnóstico diferencial con el linfoma no Hodgkin (el marcador CD15/CD30 positivo y CD45 negativo suele ser indicador de LH en la mayoría de los casos). 

¿Qué otras pruebas pueden realizarse en el paciente con linfoma de Hodgkin? Estadiaje de la enfermedad

Una vez confirmado el diagnóstico, los pacientes pueden ser sometidos a una serie de pruebas y exploraciones complementarias que ayuden a conocer la fase o el grado de extensión de la enfermedad (no son diagnósticas), en un proceso denominado estadiaje. Algunas de estas pruebas son:

  • Técnicas de imagen: Además de permitir conocer el estadio de la enfermedad y su grado de extensión, posibilita la visualización de los ganglios inflamados, facilitando la elección de los procedimientos más adecuados para su estudio. La técnica de imagen más utilizada en el LH en el momento actual es el PET-TAC (Tomografía por Emisión de Positrones/Tomografía Axial Computarizada). Es un tipo de prueba en la que se administra al paciente una sustancia que va a ser metabolizada por el organismo (sobre todo glucosa) marcada radiactivamente para facilitar su seguimiento. Aquellos órganos o regiones con mayor actividad metabólica (por ejemplo, porque presenten células que se dividen más de lo habitual como las células neoplásicas), acumularán más sustancia radiactiva y permitirán detectar focos activos de malignidad cuando se tomen imágenes. 
     
  • Biopsia de médula ósea: Permite conocer si hay afectación de la médula ósea mediante la punción o aspirado con una aguja del hueso de la cadera para obtener una muestra de esta región. No se utiliza de forma rutinaria, tan solo en situaciones muy específicas según el criterio médico, tales como necesidad de aclaración de situaciones dudosas o ante sospecha de afectación de la médula ósea porque hay un descenso en el recuento de células sanguíneas.
     
  • Análisis de sangre: Generalmente se solicita un hemograma completo, en el que pueden detectarse alteraciones en el recuento de células sanguíneas (especialmente si hay afectación de la médula ósea), marcadores hepáticos y renales (si hay afectación de estos órganos) o de distintos marcadores como la velocidad de sedimentación glomerular (VSG) o la proteína lactato deshidrogenasa (LDH), que pueden ser indicadores de un peor pronóstico.

Otras pruebas

Suele realizarse asimismo un ecocardiograma (ecografía del corazón) para confirmar una adecuada función cardiaca de forma previa al tratamiento. Igualmente, se realizan unas serologías o estudio de enfermedades infecciosas (fundamentalmente virus), como el VIH, hepatitis etc, por si es preciso asociar tratamientos específicos. En mujeres jóvenes, se realiza siempre un test para descartar embarazo.

Estadificación y grado de extensión del linfoma de Hodgkin

Los resultados de todas estas pruebas permitirán la estadificación del Linfoma de Hodgkin en distintas etapas o estadios que van de I a IV (clasificación de Ann-Arbor con modificación de Cotswolds) en función del grado de afectación y diseminación de la enfermedad. Estos datos pueden determinar el pronóstico de la enfermedad y ayudar a planificar el tratamiento.

  • Estadio I: El linfoma está presente en un sólo grupo de ganglios linfáticos o bien en uno solo de los órganos del sistema linfático. 
  • Estadio II: El linfoma está presente en dos o más grupos de ganglios linfáticos, situados al mismo lado del diafragma (músculo que separa el tórax del abdomen) o bien un órgano no linfático y una o más áreas ganglionares del mismo lado del diafragma.
  • Estadio III: El linfoma está presente en varios grupos de ganglios linfáticos situados por encima y por debajo del diafragma. 
  • Estadio IV: El linfoma ha salido de los ganglios y el bazo y afecta a otros órganos (médula ósea, pulmones etc).

Además de poder distinguirse los estadios I-IV, en cada uno de ellos puede aportarse información adicional al venir acompañado de las letras A, B, E o S, que facilita la comprensión del grado de afectación del linfoma. 

  • A: El paciente no presenta síntomas B: fiebre inexplicable (sin infección), sudores nocturnos y/o pérdida de peso inexplicable superior al 10% del peso corporal durante los 6 meses anteriores al diagnóstico. 
     
  • B: El paciente presenta síntomas B.
     
  • E: (Extralinfático)Se encuentran células afectadas por linfoma en otro órgano o tejido que no es un ganglio linfático o el bazo. El sufijo X se añade cuando existe un ganglio en el mediastino cuyo tamaño supera los 10 cm.
     
  • S: (Spleen, bazo en inglés) El linfoma afecta al bazo.

De forma general, cuando el paciente es diagnosticado en estadios I y II, sin enfermedad masiva en el mediastino y sin síntomas B, se dice que presenta enfermedad limitada. Por el contrario, si el paciente se diagnostica en los estadios III y IV, presentando enfermedad masiva mediastínica o con síntomas B se dice que presenta enfermedad avanzada.
 

Este contenido ha sido revisado por la Dra. Almudena Cabero:

  • Médico adjunta, servicio de Hematología y Hemoterapia
  • Hospital Universitario de Salamanca, IBSAL, CIBERONC